申請書をダウンロードして組合に提出される際は片面印刷でお願いします。
| 区分 | 申請書 | 記入例 | こんなときに |
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| 1種組合員 |  |
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事業主が加入するとき |
| 2種組合員① | |
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薬剤師従業員が加入するとき |
| 2種組合員② | |
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薬剤師が個人で加入するとき |
| 3種組合員 | |
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薬剤師以外の従業員が加入するとき |
| 家族 | |
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組合員の家族として加入するとき |
| 出生 | |
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組合員の赤ちゃんが加入するとき |
| 区分 | 申請書 | 記入例 | こんなときに |
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| 組合員(本人) | |
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| 家族 | |
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| 死亡 | |
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| 区分 | 申請書 | 記入例 | こんなときに | ||
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| 住所・氏名変更 | |
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| 薬局住所・店名変更 | |
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| 資格確認書交付申請書 | |
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| 再発行 | |
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| 区分 | 申請書 | 記入例 | こんなときに |
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| 限度額適用認定証の発行 | |
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入院等医療費が高額になりそうなとき |
| 療養費の申請 | |
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保険証を持参せず、医療機関で全額支払ったとき、コルセット等治療用装具を作製したとき等 |
| 出産育児一時金の申請 | |
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医療機関等で直接支払制度を利用しなかった方等 |
| 葬祭費・死亡見舞金の申請 | |
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被保険者及び75歳以上の組合員が亡くなられたとき |
| 特定疾病療養受療証の発行 | |
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厚生労働大臣が指定する疾病（人工透析を行う必要のある慢性腎不全等）に該当する方 |
| 第三者行為による傷病届 | |
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交通事故等の第三者の加害行為によって負傷し、保険証を使って治療を受ける場合 |
| 海外療養費の申請 | |
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海外で急な病気やけがなどにより、やむを得ず現地の医療機関等で診療等を受けた場合 |
| 区分 | 申請書 | 記入例 | 気をつけること |
|---|---|---|---|
| 特定健康診査受診券の再発行 | |
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| 事業主健診費用補助金の申請（事業主用） | |
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| 事業主健診費用補助金の申請（受診者用） | |
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事業主用と一緒にご提出ください |
| 区分 | 申請書 | 記入例 | 気をつけること |
|---|---|---|---|
| 各種予防接種費用補助金の申請 | |
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ただし、秋の生活習慣病共同健診のインフルエンザ予防接種を受けた方は対象外となります |
| 区分 | 申請書 | 記入例 | 気をつけること |
|---|---|---|---|
| 産前産後の保険料軽減措置の申請 | |
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| 育児休業等応援金の申請 | - | |
申請書につきましては当組合より該当者へ送付いたします |